毛欣杰教授
毛欣杰，副教授，温州医医院视光诊疗中心主任，国际角膜塑形学会资深会员，国际角膜塑形学会亚洲分会秘书
论坛：VisionChina（年7月28日~31日）
主题：眼视光临床诊疗中的新思维录音整理/编辑/排版：慕歌；插画：五月（眼视光观察）
审阅：视光菌（眼视光观察）
今天我从眼视光医生的角度，来分享一下临床眼病的诊断和处理。
1
矫正视力是眼病诊断的重要参考
在所有的眼病诊断中，视力是一种重要的参考指标。为了精准评估视力，在诊断之前通常还要进行验光。
完整的验光过程包括裸眼视力和矫正视力的测量。矫正视力相对而言更有诊断参考价值，是把屈光不正矫正以后测得的视力，已经去除掉了屈光的影响因素。如果矫正视力下降，就要考虑眼病的问题。
验光过程，一般先会做客观验光，然后做主觉验光。主觉验光的过程，是通过使用综合验光仪测量或镜片插片得到的眼睛的屈光度数。
最常用的方法是框架眼镜矫正，由于镜片很规则，矫正的散光也必定是规则散光，而不能矫正不规则散光。
视力矫正方法，除了框架眼镜，还包括软性、硬性接触镜，角膜塑形镜以及屈光手术方法等。
矫正方法不同，视觉效果也不同。
以往我们做过这样的研究：配戴框架眼镜、软性接触镜和硬性接触镜后，比较视力的情况后发现，配戴硬性接触镜的矫正视力常有提高，在视力表测试时矫正视力甚至有提高1行。
有很多不同方法可以评估不同矫正方式的视觉质量，如对比敏感度、像差、点扩散函数等去评估视觉的效果，我们通过对比研究发现，硬性接触镜RGP的视觉矫正质量最高。
2
矫正视力也是判断弱视的一个重要因素
弱视的发生由很多原因造成，矫正视力是判断弱视的一个重要因素。
不同矫正方法得到的矫正视力也可能不同：10岁的孩子矫正视力0.6，给他戴角膜接触镜进行矫正，视力如果可以提高到0.8，这时是否可以摘掉“弱视”的帽子？
由此可见，在眼病的诊治过程中，除了用常规的框架眼镜矫正外，不妨也考虑其他方法，如RGP矫正，软性接触镜矫正等。最佳矫正视力的选择需要尝试不同的矫正方法。
在临床诊断中，除了验光之外，当考虑是否有角膜方面的问题时，可通过配戴角膜接触镜来进行矫正，以达到最佳矫正视力。
角膜接触镜在弱视诊断的价值之外，还可以用于治疗。
屈光参差性弱视眼的视力有提高到正常，但由于双眼度数差别大，成像一眼大一眼小，较难形成立体视，此时接触镜的应用可以有效建立双眼融像。
对一些成年人的弱视或眼罩使用依从性较差的弱视儿童，可以配戴起遮盖作用的有色角膜接触镜，来达到有效遮盖好眼、进行弱视训练的目的。
3
角膜接触镜不仅是视光学的矫正方式，
同样还能作为临床诊断的手段
角膜接触镜是一种很重要的矫正方式，通过临床发现，硬性接触镜在散光矫正方面有优势，而它更大的优点在于矫正不规则的散光。
正常人的角膜并不是完全规则。比如正常的角膜地形图还是可以看到有些细小的不对称和有高有低的部位。这些角膜的一点不规则，可以用小量的不规则散光来表达，而配戴硬性的角膜接触镜，通过泪液把角膜高高低低的部位都填平，这些小量的不规则散光都矫正了，所以成像质量就更好。
除了作为矫正方法以外，接触镜还有其他方面的应用吗？
来看这个病例：一位20岁的男性，原来戴镜视力是0.4、0.7，经过验光矫正之后，右眼视力达到0.8，左眼1.2，虽然0.8的视力不算差，但是双眼视力还是有一定的差距。▼
在检查了前段、眼底都没有发现问题之后，我们做了检影验光。这里特别说明一下，检影的技术在临床上使用较少，大家觉得简单的电脑验光能替代较复杂的检影操作，所以都不愿意花时间去学检影了。但其实在眼病的诊断过程中，检影的技术非常实用，如晶体半脱位、白内障、圆锥角膜、角膜疾病，有些都可以通过检影来发现。
这个病例通过检影发现影带异常，影带上有一块明一块暗的特点，这反映出屈光情况是一种不均匀的状态，考虑问题可能出在角膜上，我们选择给他配戴RGP后，矫正视力很明显就提高了。
通过问询病史，患者来之前使劲用手揉眼睛，在揉的过程中，可能导致了角膜暂时性的形状变化。我们通过检影发现问题，用RGP进行帮助诊断，并顺利完成了诊治。
在这个病例中，给患者配戴角膜接触镜，不仅仅是为了矫正视力，而是通过配戴获得诊断的价值，所以，这也是一种诊断性的操作。
再看另一个病例，一位10岁男孩，右眼看不清楚，医院诊断为弱视。我们发现他远视加散光，散光高达6.5D，矫正视力能提高到0.2，左眼视力比较正常。▼
同样我们也做了检影，发现右眼影动不规则，说明角膜屈光特别不均匀，角膜曲率8.86/7.65，很大的角膜散光。我们视光门诊常规进行了眼前段的检查，发现右眼有睑内翻，而且还有倒睫。
综合前面的信息，我们就提出了3个疑问：
第一，这个10岁的孩子有高度散光，有远视，矫正视力到0.2，这到底算不算弱视？第二，大散光是因为本身角膜不规则引起的，还是因为倒睫引起的吗？
第三，矫正视力0.2是弱视，还是不规则的散光引起的呢？
为了进一步明确，我们给他试戴了RGP镜片，戴镜验光后发现，他的右眼视力达到0.8。
通过RGP镜片对角膜问题的诊断作用，说明右眼矫正视力0.2是由不规则的散光引起，这个孩子不是个弱视患者。我们的治疗方案是先做倒睫手术，看角膜的恢复情况，再选择配戴框架眼镜还是继续配戴角膜接触镜。
综上所述，角膜接触镜不仅是视光学的矫正方式，同样还能作为临床诊断的手段。个人觉得这种诊断手段，可能比角膜地形图来得更直接，流程也很方便。
4
接触镜在手术后的运用
对于一个角膜移植手术来说，手术过程很顺利，术后无并发症，定期查角膜地形图稳定，视力恢复也还不错，没有出现排斥现象，那么这个手术就是成功的。
同样的，我们也看到有些手术后，视力恢复得不那么理想，有些角膜的表面也不是非常规则和光滑。从整个屈光状态去分析，往往第一个面在屈光方面的作用特别的强，可以看到下图的公式，光的折射在两边屈光介质折射率差别大的面上改变最大，角膜的前表面前后介质是空气和角膜，折射率差别最大，可以说第一个面的特性决定整个光学系统的主要特性。当戴了接触镜后，这个最关键的屈光面变成了接触镜的前表面，替代了角膜的前表面。
角膜接触镜可运用在先天性白内障术后、外伤角膜手术后、角膜移植手术后、近视激光手术后，圆锥角膜。还有在幼儿无晶体眼的方面，配戴硬性角膜接触镜之后，能够得到更好的视觉发育。
角膜移植术后验配，只要角膜术后地形图稳定，可根据角膜形态选择不同设计的特殊接触镜。现在有很多角膜接触镜的镜片选择，有普通的RGP镜片、圆锥角膜RGP和中央陡峭旁边平的倒几何设计的镜片等，通过形状匹配，达到提高矫正视力的目的。
圆锥角膜的镜片设计有RoseK设计、大直径镜片、软硬结合镜、巩膜镜和Piggyback配戴方式等，都能够很好地提高矫正视力。
所以，眼病的治疗时，药物和手术后依旧还没有到处理的终点，视力的矫正提高可以考虑接触镜的矫正，会很有价值。
5
总结
有句话“视光可以是眼科的起点，也可以是终点”。我们从视光学角度去看待眼病的诊断和处理的时候，需要注意：
矫正视力除了使用框架眼镜，还有软性、硬性接触镜矫正以及角膜塑形镜的矫正；
配戴角膜接触镜不仅是一种矫正方法，也可以是一种诊断方法；
在眼病的处理方面，除了手术，术后的视觉恢复不妨也使用一些视光方面的方法进行干预和处理，都能起到锦上添花的作用。
版权声明
本文已经毛欣杰教授专业审阅并授权发布
文字版权归毛欣杰教授和眼视光观察所有
欢迎转发，未经书面许可不欢迎任何形式的转载
投稿/合作请洽：Lynnzhang
.北京专治男性白癜风的医院能治好白癜风的医院在哪转载请注明：http://www.shfangzhiyuan.com/yjsgzl/400.html
