澳大利亚墨尔本维多利医院的AlanAMcNab医师介绍了IgG4相关性眼眶炎症性疾病的类型及治疗进展。
IgG4相关性疾病（IgG4-RD）以假瘤样病变为特征，可出现淋巴浆细胞浸润、大量IgG4阳性浆细胞和纤维化，通常呈席纹状，有些器官表现为闭塞性静脉炎；血清IgG4水平升高或正常。眼眶常被累及（IgG4相关性眼眶疾病，IgG4-ROD），大多数IgG4-ROD患者会合并其他病变。
年，日本首先发现了IgG4-RD，发现一组自身免疫性胰腺炎（AIP）患者的血清IgG4水平升高。随后发现上述AIP患者出现胰腺外纤维炎性病变，伴大量IgG4阳性浆细胞浸润。这种状况存在于几乎所有器官中，最常见的为胆道系统、腹膜后腔、涎腺、眼眶、淋巴结、肾脏、肺、脑膜、主动脉、乳房、前列腺、甲状腺、心包和皮肤。现在，许多疾病可被认为是IgG4-RD，包括硬化性胆管炎、Mickulicz病、Küttner瘤（硬化性涎腺炎）、慢性纤维性甲状腺炎、多病灶性纤维化和Ormond病（特发性腹膜后纤维化）等。
IgG4阳性浆细胞和IgG4在IgG4-RD中的作用还未知，可能起主要或次要作用。尽管发病机制未知，但可将其类比为结节病，即多器官出现病理变化，发病机制也未知。
有证据表明，胃部幽门螺杆菌感染在AIP发病机制中起作用。对幽门螺杆菌和胰岛细胞的分子模拟发现，感染可触发有遗传素质患者的自身免疫反应。鉴于IgG4疾病形式多样，考虑可能由其他刺激性抗原、感染或环境因素导致。
IgG4阳性浆细胞与血清IgG4水平升高存在于许多其他疾病的病理过程中，包括炎性疾病（韦格纳肉芽肿病）和肿瘤。重要的是诊断时应小心谨慎。
为确立诊断标准，该领域专家最近制定了命名法共识声明和建议。在组织学基础上，患者被分为：①高度疑似IgG4-RD；②可能为IgG4-RD；③证据不足以确诊IgG4-RD。
眼眶疾病类型
下列几种眼眶疾病可能为IgG4-ROD：
①泪腺炎，通常为双侧，伴或不伴纤维化；
②泪腺炎（双侧性）伴腮腺与颌下腺增大（曾被称为Mickulicz病）；
③眶肌炎、变异泪腺炎、眼眶脂肪病与眶下和（或）眶上神经粗大，通常与鼻窦疾病和鼻炎相关；
④硬化性眼眶疾病（而非泪腺），伴或不伴向邻近部位蔓延（有些曾被认为是嗜酸性粒细胞性血管中心性纤维化）。
泪腺是最常被感染的眼眶部位，4%~13%的AIP患者发生眼眶疾病。对21例IgG4-ROD患者的研究显示，80%累及泪腺，70%累及双侧泪腺。此类患者之前被认为是Mickulicz综合征，患者更常表现为无痛性疾病，无急性或亚急性炎症症状，且泪腺活检标本未出现纤维化。AIP患者的眼泪产生减少，虽然泪腺大小正常。
有些IgG-ROD患者的脑神经粗大，通常为眶下神经，有时为眶上神经，很少见于其他外周神经。眶下神经粗大（IONE）起因于神经外膜的淋巴浆细胞浸润，但神经功能未丧失。在统计学上，IONE已被证明与AIP相关，若眼眶淋巴组织增生患者出现IONE，则很可能为IgG4-ROD。
典型的IONE患者可出现眼外肌肿胀（IgG4相关性眶肌炎），累及部分泪腺，同时伴鼻窦炎病史与体征。该类患者也出现嗜酸粒细胞增多。
有些硬化性眼眶炎症（不同于泪腺）患者出现与IgG4-ROD相一致的组织病理学特征。根据最近商定的诊断标准，很难确诊此类长期疾病，尤其在进行小型活组织检查且发现较少量IgG4阳性细胞的情况下。但是，很多证据表明，至少一种可影响眼眶、鼻和鼻窦的硬化性疾病-嗜酸性粒细胞性血管中心性纤维化为IgG4-RD的一种形式。
IgG4-RD和淋巴瘤
一些报告称，IgG4-RD患者可发生眼附属器淋巴瘤，通常为黏膜相关淋巴组织（MALT）型结节外边缘区淋巴瘤，但有一些为滤泡型。MALT型单克隆细胞淋巴瘤有时会分泌IgG4。
治疗
IgG-RD的主要治疗方法为经验性使用类固醇皮质激素。尚无证据证明，静脉注射甲泼尼龙治疗IgG-RD的效果优于口服类固醇。患者对类固醇皮质激素的应答通常不稳定，纤维化较严重患者的应答则更差。最佳起始剂量还未知，但通常为0.6mg·kg-1·d-1，以后每1~2周减少5mg。维持5mg低剂量的治疗，可显著降低AIP患者的IgG-RD复发率。此外，还可应用过其他免疫抑制剂，包括甲氨蝶呤、麦考酚酯和环磷酰胺。也曾应用低剂量放射疗法取得许多成功。
IgG-RD患者对利妥昔单抗的应答最好。在10例对类固醇皮质激素耐药的患者中，9例患者应用利妥昔单抗治疗1个月出现极好的应答，复发率低，且B细胞群水平恢复正常，另外，患者对利妥昔单抗再治疗的应答也良好。须牢记的是，评估患者对治疗的应答时，有些患者在不接受治疗的情况下病情可自发好转。在了解IgG-RD的自然病程、长期预后和对治疗的应答时，建议使用IgG4-RD反应指数以改善可比性，尤其是在IgG4-RD患者由多组专家进行治疗的情况下。
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