角膜会眼表手术专场洪晶教授中国角膜内

来源：眼睛散光治疗时间：2021-1-27

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编者按

　　近日，第15届全国角膜及眼表疾病学术大会暨第8届全国角膜屈光手术大会在山东济南隆重召开。大会上医院的洪晶教授详细讲解了角膜内皮移植术的发展历程以及其在我国的应用和目前面临的挑战，《国际眼科时讯》及时将洪教授精彩的演讲呈现给大家，以期将最新眼前节资讯与广大眼科同仁分享。

专家简介

　　洪晶，医学博士，教授，博士生导师，主任医师。医院眼科中心角膜病学组学科带头人，中华医学会眼科学分会角膜病学组委员，中华组织工程学会干细胞学组委员。主要从事角膜及眼表疾病的基础和临床研究，擅长各种疑难角膜及眼表手术，年在中国率先开展角膜内皮移植手术，并且通过微创手术治疗各种角膜内皮病变。

角膜内皮移植术的发展历程

　　21世纪初，深板层角膜内皮移植术（DLEK）的首次应用标志着角膜内皮移植术的问世，但是当时手术也面临切口直径较大的缺点，因而角膜内皮移植手术逐渐向“小而薄”的方向发展。在这个趋势下年后弹力层剥除角膜内皮移植术（DSEK）得到应用，随后出现了目前最为流行的角膜内皮移植手术方式，即自动角膜板层刀取材的角膜后弹力层撕除角膜内皮移植术（DSAEK），随着DSAEK的不断成熟以及深入研究发现该术式术中撕除的是后弹力层，而植入的植片包含后板层，所以有患者术后视力不佳的风险。年，最符合人眼球解剖特点、术后视力恢复最好的后弹力层角膜内皮移植术（DMEK）开始应用，但是该术式对患者要求较高，并且取材过程中需提前备好植片，因此其应用受到了一定限制。年，兼有DSAEK和DMEK的特点的UltraDSEK（超薄后弹力层剥除角膜内皮移植术）开始应用，并且其进一步缓解了手术风险及应用限制因素，也是最适合在我国开展的角膜内皮移植术式。

　　在我国，DLEK于年得到应用，该术式为中山眼科中心和上海复旦大医院首次开展，开启了我国角膜内皮移植手术应用的先河。年，医院紧跟角膜内皮移植发展的国际趋势，于国内率先开展了DSAEK手术，并于年、年分别实施了我国第一台DMEK手术及UltraDSEK手术。

中国角膜内皮移植术的应用基础

　　目前，世界范围内角膜内皮移植术应用的手术方式主要为DSAEK、DMEK及UltraDSEK，但是三者各有优缺点。DSAEK手术是非常成熟的手术，手术易操作，由于植片带有一定厚度的后基质层，植片本身即具有弹性，所以植片植入前房后可自行展开；DSAEK手术的缺点是如果植片太厚，容易导致术后远视及周边房角粘连（PAS），尤其在亚洲人眼中，亚洲人前房较浅，PAS发生率较高。DMEK手术临床效果好，但是植片获取具有一定难度、手术失败风险较高，加之中国供体角膜缺乏，限制其在中国的应用开展。

　　我国角膜内皮移植患者的特点为浅前房，导致手术操作空间小、植片难以展开。如果植片厚度大于μm，则容易发生PAS。如果移植植片过小，其携带内皮细胞数量过少，术后容易发生角膜内皮失功。目前角膜内皮移植手术发展的方向是植片越来越薄，因此薄植片既能够保证术后良好的视力，亦可以防止术后并发症的发生。UltraDSEK就是解决该问题的关键（植片厚度小于μm）。

中国角膜内皮移植术的应用特点

　　北京大学眼科中心统计了年至年行DSEK手术的患者共例，术前青光眼患者比例为18％，从手术分布来看白内障术后患者最多，约占50％，占第二位的患者为玻璃体切除术后患者，第三位是外伤患者，第四位是Fuchs角膜营养不良。而国外患者中最多是Fuchs角膜营养不良，第二位是白内障术后患者，因此中国角膜内皮移植手术适应证的分布与国外不同。此外，国外联合手术中最常应用的手术方式为角膜内皮移植联合白内障超声乳化联合人工晶状体植入术，而在我国70％患者需行联合手术，且不仅有白内障患者，还有更多复杂的患者。

1穿透角膜移植术后内皮失功

　　穿透性角膜移植术后角膜内皮随着年限的增长，数量越来越少。如果一旦角膜内皮失功，此时需要对患者进行角膜地形图检查，并询问患者穿透性角膜移植术后视力情况。如果患者PKP术后视力较好，则有希望在内皮移植术后获得良好视力。此外，对于该类血管化角膜，再次PKP术后排斥反应发生率会升高。

▲图1.穿透角膜移植术后内皮失功行角膜内皮移植

2严重眼外伤

　　该类爆炸伤患者，一期需要钻下角膜才能观察后节情况，之后还需要注入硅油。该类患者行PKP且注入硅油后，在硅油的刺激下角膜植片很难保持透明，即使短期透明，硅油取出后也会出现混浊。因此，可采用深低温角膜冷冻材料进行PKP，但该角膜材料是水肿的。当硅油取出后，眼底情况恢复，此时对于“水眼”行PKP的风险较大，则行角膜内皮移植，术后患者角膜非常透明。

▲图2.一期行玻璃体切割+硅油+冷冻角膜移植

▲图3.二期行硅油取出术+人工晶状体悬吊+角膜内皮移植

3挑战DSEK——“水眼”

　　“水眼”的特点是只要对眼球做一个小切口，眼球内的水就会不停外流，很难保持眼内压。而角膜内皮移植术中眼内操作较多，如果眼内压较低，就会影响植片植入，更重要的还会影响眼底视网膜。对于该类患者，采取一期硅油取出术、二期行人工晶状体悬吊+DSEK。部分患者眼底视网膜情况较稳定，则在硅油取出同时行DSEK，该类患者所占比例较少。

▲图4.硅油填充无晶状体眼角膜内皮失功行硅油取出+气液交换+DSEK

4角膜混浊+白内障

　　该类患者应该选择PKP+ECCE+IOL还是DSAEK+phaco+IOL？对于该类患者行DSAEK的难度是非常大的，因为需要透过混浊的角膜进行手术。但是从光学角度出发，PKP术后角膜表面的光学质量较差，即使角膜透明，术后散光也会对视力造成影响。所以，一般采取DSAEK+phaco+IOL。此外，对于该类角膜混浊患者可应用先进的外照明方法达到进行眼内手术操作的目的。

▲图5.角膜混浊+白内障行DSAEK+phaco+IOL

5眼前节情况复杂的独眼患者

　　对于眼前节结构复杂，如：浅前房、角膜高度水肿、虹膜前粘连、瞳孔区纤维膜增生的患者，直接行角膜内皮移植手术还是穿透移植手术？最后洪教授充分运用了联合手术的优势，在处理了复杂的眼前节病情后二期行角膜内皮移植术。

▲图6.浅前房、角膜高度水肿、虹膜前粘连、瞳孔区纤维膜增生、人工晶状体偏位、独眼患者

▲图7.一期前房成型联合瞳孔成型术后

▲图8.二期角膜内皮移植术后

▲图9.术前与术后对比

中国角膜内皮移植的困境

　　角膜内皮移植术在我国的开展应用仍面临着挑战，主要表现在：（1）供体的匮缺；（2）收费低，成本高，风险和效益不成比例，需要寻找更适合中国的手术方法；（3）复杂病例多，病变多种多样，术后并发症高；（4）治疗无定式，需要设计个性化治疗方案；（5）手术医师个人要有很高的诊疗水平，并且需要多学科医师强强合作获得最好的治疗效果。