常征大夫said
“医生，我的视力很清楚，但是眼睛好干涩，非常容易疲劳”，听到术后患者的这一类主诉，我只能让他（她）们多滴一段时间的人工泪液，少用一点电脑、手机与空调，医院接受干眼治疗对他（她）们来说，实在是没有时间。每当此时，我的心里总有一种“美中不足”的遗憾。
干眼症是一种眼表疾病，如果近视患者在术前就诊断出患有干眼症，是不能接受激光矫正近视手术的，因为会导致干眼症状加重。即使是没有干眼症的近视患者，术后由于角膜表层神经的敏感度尚未修复，导致泪液分泌减少，泪膜不稳定，也会在术后3--6月内会有干眼症状。
当我们专注于研究角膜屈光手术、白内障手术与视觉质量的关系，致力于角膜与全眼像差、角膜像差、角膜地形图等个性化技术引导的激光切削方案所带来的完美结果时，我们正越来越多地获得超过术前最佳矫正视力的疗效，可我们常常忽视角膜表面的泪膜情况对视觉质量的影响。泪膜相对于角膜的重要性，等同于大气层之于地球，大气层的破坏对地球生态的影响不用过多赘述。于是，眼表疾病一直是眼科医师们对部分患者术后视觉质量感到沮丧的一个重要原因。
术前识别眼表疾病是非常必要的，不是因为它是手术禁忌症，而是因为它可以引导医生们做出恰当的治疗策略。术后良好的结果和患者的满意度取决于术前对眼表的准备，取决于术中采用适当的技术保护眼表，取决于术后有意识地长期护理，以维持眼表的完整性，从而促进眼表疾患的恢复.
所有关于眼表疾病的患病率，以及接受了白内障、角膜屈光手术的患者产生眼表疾病后遗症的研究结果都表明：仔细评估已经存在的干眼症或者术后患上干眼症的危险因素是非常重要的。准备接受LASIK手术的近视患者中，有30%常常合并有包括干眼症在内的不同眼表疾病，而年老的白内障患者则高达50%。这些眼表疾病多源于结膜炎、睑缘炎、睑板腺功能障碍、眼部过敏、长期配戴隐形眼镜等导致的干眼症，以及其他致病因素有关的眼疾等等。医生们一旦发现了这些疾病，就会专注于预防性的用药，致力于用药物减轻眼表疾病带来的不适症状，考虑的只是手术和眼表不适的直接关系，往往忽略了治疗方案对眼表泪膜的进一步伤害。
当白内障、近视患者诉说自己的术后视觉质量不好时，很多医生首先会想到会不会是激光切削的质量，或者是患者自身的角膜愈合反应导致？殊不知白内障与角膜屈光手术可以通过炎症反应、改变眼表系统成分、改变分泌物成分等介导的多种途径，诱导或者加重眼表疾病。这些被诱发的眼表疾病同样可以导致术后的刺激症状、视力波动、屈光回退、视力下降、夜间眩光、夜视力下降等视觉质量问题，从而降低患者的术后满意度。
此外，眼表疾病及其潜在的病因，例如：睑缘炎、眼部过敏、眼表慢性炎症，也是激光矫正近视手术后发生感染、炎症加重、伤口延迟愈合、角膜混浊等并发症的危险因素。而对于白内障手术的患者，术前存在眼表疾病，则会影响角膜地形图中的角膜曲率数据的获取，从而导致人工晶体度数和散光轴向计算的不准确。
不幸的是，除非术前患者自己有眼表疾病的主诉，大多数医生们往往不仔细评估眼表疾病。而术后出现眼表疾病往往被认为是手术导致的意外。患者主诉眼干，医生只是注意患者是否出现泪液分泌量减少，而很少意识到是泪膜质量的稳定性出了问题。特别是术后有异物感时，因为应激反应导致泪液分泌明显增多，更加会让医生们觉得患者并没有患上干眼症，从而导致误诊。
对屈光不正及白内障手术患者，在术前就要仔细询问他们的病史，探测干眼情况及其易感因素。这包括对患者生活视觉质量的问卷调查，全身、眼部疾病既往史的询问，眼部用药史的了解，眼表和眼睑的裂隙灯检查、眼表染色检查、BUT、Schirmers等干眼测试等常规临床检查，将有助于发现显性的眼表疾病，但并不能发现一些隐性的亚临床期眼表疾病。
为了对隐性的亚临床期眼表疾病做出彻底的筛查，促进了新型诊断工具的产生。一种可在办公室使用的非侵入性泪液渗透压测量设备（TearLab）已经投入商业运用。但是因为价格过于昂贵，它更加适用于临床学术研究。另外一种新型的商业化设备（RDS），可以测量泪液中金属蛋白酶-9（MMP-9）的含量。MMP-9是一种非特异性炎症标记，在一些隐性与显性干眼症患者的泪液中含量会持续增高。高水平的MMP-9将损害角膜的上皮屏障功能，导致角膜上皮脱落、角膜表面不规则。
光学质量分析系统（OQAS）是一个基于双程放大技术的光学评估泪膜质量动力学的工具，已经被发现对检测和跟踪术前、术后的泪膜异常非常有用。
一些眼科医生发现患者的角膜荧光素染色阳性，如果不是专业的屈光手术医师，往往会认为患者患上了点状角膜炎，我偶尔也会接到一些术后患者的医生，医院做术后复查，医生说我得了角膜炎！，这个时候我们需要明确患者是否真的患上了角膜炎？他（她）们很可能不是术后炎症，而是术后干眼症。
此外，我们诊断干眼症有时忽略了眼睑边缘的光滑性、睑板腺功能障碍、球结膜已有的睑裂斑等。眼科设备制造商TearScience提供了三种设备用于检测和治疗睑板腺功能障碍，其中一个（LipiView）是定量分析泪膜中脂质层的眼部表面干涉仪。另一个（MeibomianGlandEvaluator）用来在裂隙灯下检查睑板腺的阻塞情况。第三个（LipiFlow）可以通过热脉冲打开阻塞的睑板腺。一个健康的睑板腺对术后泪膜保持稳定是至关重要的。
角膜表面的形状变化影响了泪膜分布的完整性是LASIK手术后干眼症的主要原因，所以很多时候我总在安慰我的患者，不必为术后早期的夜间眩光、光晕、暗视力下降着急，如果睑板腺功与泪腺分泌功能正常的情况下，随着术后角膜表面的球面重新塑造，泪膜完整性也会逐渐修复，此时视觉质量会有提升。此外，LASIK手术的角膜瓣制作过程也是导致干眼症的另外一个重要原因。角膜瓣的切开导致角膜传入神经的切断，减少了角膜上皮的营养与眨眼次数，降低了应激反射和基础泪液分泌。又大又厚的角膜瓣、大光区切削、高度近视的深度切削、增加结膜杯状细胞损伤的手术操作等都会加重术后干眼症状。所以，较宽的角膜瓣蒂部、小直径的角膜瓣、薄角膜瓣、避免角膜组织的大量丢失，都有助于减少LASIK手术后的干眼症。
飞秒激光LASIK手术中，飞秒激光制作角膜瓣边缘侧切角的几何设计，同样能减少了术后干眼的发生。但是飞秒激光的低能量设置也很重要，不能为了医生在术中好操作，而一味提高飞秒激光的能量，过高的飞秒能量一样会影响术后角膜神经敏感度的恢复时间。
白内障与近视激光手术后的患者均需在术后3--6个月或者更长时间，使用无防腐剂的人工泪液。在美国，对于严重的干眼症患者，在术前即开始在局部使用0.05%的环孢霉素乳液（Restasis，爱力根公司），并在术后维持使用较长一段时间，这是一个值得借鉴的治疗方案。目前国内也有0.05%的环孢霉素滴眼液问世（沈阳兴齐），不过由于原材料的价格过于昂贵，药品的价格也相应高昂，这也是阻碍目前环孢霉素广泛使用的瓶颈。也有一些眼科医师建议在角膜激光近视手术后常规使用绷带式软性角膜接触镜、地跨磷酸钠滴眼液与omega-3脂肪酸联合使用增加泪液分泌量、无痛性泪点栓等方法来控制术后的干眼症发生几率。
常征医生简介
爱尔眼科集团屈光手术学组委员；
医院屈光科科室主任；
深圳市医学会视光分会屈光手术专业委员会副主委；
深圳市医学会眼科分会屈光学组副主委；
瑞士STAARSurgicalICL晶体眼镜全球官方认证手术医师；
瑞士STAARSurgicalICL亚太区专家共识起草专家组成员；
德国蔡司全飞秒SMILE手术官方认证手术医师；
美国强生屈光手术产品中国区培训讲师；
爱尔眼科集团SMART全激光专家指导组认证培训导师；
爱尔眼科集团屈光手术亚专科“准分子激光、全飞秒激光”方向带教老师；
意大利CSOSirius三维眼前节分析系统中国区用户指导专家；
国家级继续教育项目“近视屈光手术新进展”、“个性化角膜屈光手术”培训教师；
从事眼科临床工作30年，近视屈光手术专业20年；
完成ICL、TICL晶体植入手术、全飞秒激光Smile手术、飞秒激光LASIK手术、全准分子激光Smart个性化手术、角膜刀LASIK手术、LASEK手术数万余例，处理各类手术疑难病例经验非常丰富；
副主编、编委出版屈光手术专业书籍四本；
《现代激光角膜屈光手术》，副主编，南方出版传媒，广东科技出版社，担任本书第七章的编写工作。
《三维角膜地形图的临床应用》，编委，人民卫生出版社，担任本书第三章、第十章的编写工作
《个性化激光角膜屈光手术理论与实践》，编委，人民卫生出版社，担任本书第五章、第六章、第十四章的编写工作
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