陆方，佘凯芩，梁莉聪
医院眼科，成都
通信作者：陆方,Email:lufang
wchscu.cn引用本文：陆方,佘凯芩,梁莉聪.充分发挥光相干断层扫描及其血管成像的临床应用价值，不断提升神经眼科疾病的诊治水平.中华眼底病杂志,,37(3):-.doi:10./cma.j.cn-0316-
摘要
随着光源、分辨率、扫描深度和分析软件的更替与进步，光相干断层扫描（OCT）和OCT血管成像（OCTA）能更准确地显示视网膜各层结构并给予精确的定量测量。OCT测得的视盘周围视网膜神经纤维层厚度、黄斑节细胞内丛状层厚度以及OCTA测得的视盘旁毛细血管血流密度、黄斑区浅层和深层毛细血管血流密度、黄斑中心凹无血管区面积等指标在神经眼科疾病中均具有特征性改变。OCT和OCTA已成为沟通神经科学与眼科学的重要手段，其在首发症状为视功能异常的中枢神经系统疾病与视网膜疾病的鉴别诊断、神经眼科疾病的诊断和鉴别诊断、神经变性疾病进展评价中均具有重要价值和广泛的应用前景。值得广大神经眼科医生深入了解、重视和应用。
正文
神经病学是研究中枢神经系统、周围神经系统和骨骼肌疾病病因及发病机制、病理、临床表现、诊断、治疗及预防的医学学科。神经系统疾病中为眼科医生所熟悉的是视神经炎、视盘水肿等神经眼科范畴疾病。融合了神经学和眼科学的交叉学科被称为神经眼科，主要针对有视觉系统症状的脑、眼和神经疾病。既往针对神经眼科疾病通常采用视野、色觉、瞳孔对光反射、眼电生理等经典眼科检查并结合头部影像学和脑脊液生化检测进行定性和定位诊断，但这些检查或多或少的会因为患者主观性和配合程度以及检查者和医生经验等因素而影响疾病的诊断、治疗和随访，更重要的是它们难以对疾病进行定量分析。光相干断层扫描（OCT）自问世以来经历时域、频域及扫频源的历史变迁，且随着其分辨率、扫描深度和分析软件的更替和进步，目前已凭借其无创性、高度重复性和操作简便性成为了各种角膜病、青光眼和玻璃体视网膜疾病诊断、鉴别诊断、随访和治疗评价的重要检查手段[1-3]。而OCT血管成像（OCTA）作为一种非侵入性的新型眼底影像检查技术，在正常视网膜脉络膜血管分布以及密度定量分析、病理状态下视网膜脉络膜血管改变及疾病的管理随访和治疗效果监测等方面具有独特的优势[4]。目前，OCT及OCTA在神经眼科领域已表现出独特的优势，值得广大神经眼科医生深入了解、重视和应用。
1OCT及OCTA鉴别首发症状为视功能异常的中枢神经系统疾病和视网膜疾病
大约60%的中枢神经系统疾病患者有视觉症状和体征，患者可能因为突出的眼部症状首诊于眼科。常见中枢神经系统疾病如典型和非典型性视神经炎、缺血性视神经病变、Leber遗传性视神经病变（LHON），其首发症状多为急性或亚急性单眼或双眼视功能下降。受患者主观性、配合程度以及检查者经验的影响，瞳孔对光反射、视觉诱发电位以及视野检查等常用检查方式常常难以给出准确的判断。而OCT定量检测的视盘周围（盘周）视网膜神经纤维层（RNFL）厚度、黄斑节细胞内丛状层（GC-IPL）厚度以及OCTA检测的视盘旁毛细血管血流密度、黄斑区浅层和深层毛细血管血流密度、黄斑中心凹无血管区面积等指标在上述神经眼科疾病中均具有特征性改变。
在多发性硬化（MS）相关的视神经炎中，视神经的脱髓鞘改变可导致RNFL萎缩，这说明RNFL厚度的变化可以预测疾病的严重程度和转归。伴有视神经炎的MS患者，其盘周RNFL厚度较不伴有视神经炎的MS患者更薄；而未接受治疗的MS患者盘周RNFL厚度较接受治疗的MS患者更薄，且两者均薄于正常人群。由于MS患者的节细胞受累早于轴突的改变，GC-IPL厚度的变化较RNFL更为敏感。同时，无论是否伴有视神经炎，MS患者的黄斑区和盘周毛细血管血流密度均低于正常人群，且与扩展残疾状况评分量表和MS严重程度量表相对应[5]。
非动脉炎性前部缺血性视神经病变（NAION）是最常见的缺血性视神经病变类型，多见于中年人群，以突发视功能下降为特征。目前病因不明，且缺乏有效治疗手段。OCT和OCTA有助于我们深入了解其病理生理过程、预测视力转归、研发有效治疗方案。除精确测量NAION患者RNFL和GC-IPL厚度，OCT还可以定量观察其拥挤视盘。有研究发现，NAION患眼发病后3个月且视盘水肿消退后，其杯盘比大于对侧眼，但两者均小于正常对照眼；对侧眼在垂直径线上的盘沿面积大于正常对照眼，而患眼、对侧眼及正常对照眼之间的视盘面积没有统计学差异，这进一步证明NAION患者的拥挤视盘是小视杯而非小视盘，且这种情况随着神经纤维的丢失而有所缓解[6]。此外，NAION患者视盘前神经组织（内界膜到筛板的距离）和盘周脉络膜厚度的增厚也是拥挤视盘的一部分。NAION慢性期，与患者视野缺损相对应，OCTA表现为盘周毛细血管血流密度降低，且其降低程度与RNFL萎缩程度相关[6]。
OCT和OCTA不仅可以获得神经眼科疾病的独有特征，还能帮助临床排除一些颇为隐匿的黄斑疾病，如急性局灶性隐匿性外层视网膜病变、多发性一过性白点综合征、急性黄斑旁中心中层视网膜病变等影响椭圆体带完整性和内层视网膜结构的视网膜脉络膜疾病。
2OCT及OCTA鉴别真假性视盘水肿
真性视盘水肿是指由颅内压增高导致的视盘水肿。其多为双侧视盘水肿，早期无明显视力下降，患者可伴随头痛、喷射性呕吐、搏动性耳鸣等颅内压增高的全身症状，视野呈生理盲点扩大和向心性视野缩小等改变。临床在警惕颅高压的同时，还需要与埋藏视盘玻璃膜疣、倾斜视盘综合征、远视、LHON以及视神经炎等引起的假性视盘水肿相鉴别。正常状态下，颅内压（5～15mmHg）（1mmHg=0.kPa）低于眼内压（10～21mmHg）；当颅内压升高时，压力通过视神经鞘传递到视盘，影响神经纤维束内的血循环导致视盘毛细血管扩张。压力升高还将影响节细胞轴突的轴浆流运输，在急性期形成一个高度水肿，且视盘向眼球内突出。如将视盘Bruch膜开口处近端的视网膜色素上皮（RPE）延长线和远离筛板的RPE延长线相交，就能发现视盘向球内突出，且鼻侧的突出角更大；并且，随着水肿的消退，角度逐渐缩小，Bruch膜的开口直径也随病情缓解而缩短，这与磁共振成像中显示的视盘水肿、眼轴缩短、视神经鞘增宽等颅内压升高征象完全对应，并更易于进行定量测量和随访跟踪[7-8]。
相比之下，假性视盘水肿的突出角是向外的，除在LHON等活动性视盘水肿期外，其突出角的角度均不会随时间发生改变，同时盘周RNFL厚度也相对稳定。视盘埋藏玻璃膜疣在OCT上显示为圆形或椭圆形弱反射伴内部点状强反射，而倾斜视盘综合征可在OCT盘周线性扫描中发现RNFL卷入视网膜内呈团状强反射。
3OCT和OCTA在评估神经变性疾病进展方面具有重要参考价值
神经变性疾病是指由于神经元变性、凋亡所导致的神经系统退行性疾病。阿尔茨海默病（AD）、帕金森病（PD）是最常见的神经变性疾病，其以隐匿起病、病程长、进行性加重等为典型特征。与炎性疾病不同，神经变性疾病常常不能确定精确的发病时间，只有在神经细胞丧失的程度达到阈值时才会出现临床症状。因此，不管是早期诊断还是治疗评价，神经变性疾病都急需具有普适性、敏感、简单易获得，且最好是无创的生物标记物。
AD患者的视神经改变以大细胞性节细胞变性为主，位于视网膜外周，形成类似青光眼的视功能损害；而PD患者以小细胞性节细胞损害为主，位于黄斑区，导致其视功能损害症状更像线粒体视神经病变。AD患者因β淀粉样蛋白在脑内沉积，其破坏血脑屏障而致的血管改变与其视网膜血管的病理改变相似，包括管腔狭窄、血流减少、血管纡曲度增加等，因此在RNFL萎缩的同时还可以检测到与之对应的血流密度降低，尤以颞上为著[9]。已有学者通过OCTA测量发现，AD患者浅层和深层视网膜毛细血管丛血流密度均降低[10]。这有助于临床将其与仅有深层视网膜毛细血管丛受累的轻度认知功能障碍（MCI）进行鉴别。这说明OCTA可以成为判断MCI是否进展为AD的客观指标。
PD患者α-突触核蛋白沉积导致多巴胺能神经元进行性丢失，而小细胞性节细胞中的α-突触核蛋白的聚集恰好可以解释此类患者的视功能损害特点[11]。有学者发现，与黄斑旁GC-ILP厚度降低相对应，PD患者浅层视网膜毛细血管丛血流密度显著降低[12]。这进一步说明在神经变性疾病中血管因素促进了疾病进展。
尽管目前大多数的临床研究多为横断面研究，且缺乏长时间的纵向观察，但是OCT和OCTA在神经变性疾病中的特征性变化已经引起了研究者们的兴趣，这为其诊断、随访、疗效评价提供了可靠的线索。而有些改变甚至在临床症状出现之前就可以检出。OCT和OCTA有望成为神经变性疾病无创、客观、定量的生物标记物。
4OCT和OCTA在神经眼科疾病中具有广阔的应用前景
OCT和OCTA作为眼科常用的检查手段不仅可以显示各层视网膜和脉络膜的结构和血管，而且分析软件的逐渐完善使得定量测量和前后对比成为可能。以LHON为例，OCT测得LHON患者盘周RNFL在急性期明显增厚（除颞侧象限外），而慢性期快速萎缩；OCTA测得与之对应的急性期血管扩张、纡曲，以及慢性期的血管萎缩。OCT和OCTA不仅为我们呈现出疾病的病理生理改变，还为疾病的危险因素分析、视力转归预测和疗效评价提供了线索。同时，OCT和OCTA更是神经眼科和神经系统疾病诊断和鉴别诊断中为数不多的无创、简便、客观性检查。以颅脑损伤或颅内手术后患者的颅内压检测为例，神经外科医师需将压力传感器探头置于患者颅腔内方可完成准确测量。然而，升高的颅内压对盘周视网膜的压迫，可以通过OCT进行定量测量。已有研究应用OCT测量发现，特发性颅内高压患者的视盘中心厚度每降低50μm，其颅内压下降5cmH2O（1cmH2O=0.kPa）[13-14]。这提示OCT有望替代现有的颅内压检测方式成为无创、可定量的检查手段。希望眼科和神经病学医生能够重视并发掘OCT和OCTA的临床应用价值，其将在神经眼科疾病的诊断、鉴别诊断、病情监测、预后判断中发挥越来越重要的作用。
利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突
参考文献略。
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