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.11.16
前言
在中华医学会第二十二次全国眼科学术大会的“斜视与小儿眼病继教第一单元”专题发言中，医院的许江涛教授为我们带来了《儿童验光配镜》的主题演讲，下面是许教授演讲的主要内容。
许江涛
主任医师，教授
中华眼科学会斜视与小儿眼科学组委员
中华预防医学会儿童保健分会视觉学组委员
今天分享的这个主题，虽然是老生常谈但却是小儿眼科的基础，是非常重要的。下面我们来看下详细内容。
眼睛的屈光系统
人的眼睛相当于照相机的构造，角膜相当于镜头，晶状体起到调焦的作用，瞳孔相当于光圈，玻璃体腔相当于暗箱，视网膜就相当于胶片。但是人眼和照相机还是有不同的：光线聚焦于视网膜后→光信号转化为生物电信号→沿视觉通路传导→视皮层综合分析形成视觉。
影响眼屈光的的主要决定因素：角膜弯曲度（曲率）、晶状体弯曲度（调节力）、前房深度、眼轴长度。
在眼的屈光系统中，角膜屈光力量占全部屈光力量的70%，晶状体所占屈光力量的比重虽然比较低，但发挥着重要的调节作用。
相对于成人的晶状体，儿童晶状体富有弹性，调节力强，但是随年龄增长，晶状体的可塑性减弱，调节功能也在逐渐减弱。
我们正常眼能看清楚远中近全程的物象，那是因为眼睛满足以下条件：1、角膜和晶状体的屈光力与眼轴长度匹配，2、屈光间质清晰，3晶状体具有正常的调节功能。
调节的概念
晶状体有改变屈光的能力，以便看清不同距离的物体，这种生理功能叫做调节。它是依靠晶状体的可塑性和睫状肌的活动来完成的。
下图就是眼调节的解剖基础，通过睫状肌的收缩或放松调整旋转带的松紧，使得晶状体变凸或者扁平，获得调节能力。
那么如果正视眼在不使用调节的时候，只有在远点上的光线聚焦在视网膜黄斑中心凹才能看得清楚，远点以内的任何距离的焦点都是落在视网膜后面的；只有使用调节的时候，通过晶状体状态改变才能让远点以内的任何距离的焦点落在视网膜上面。
影响调节的因素有以下几点：
1、与年龄有关：年龄越小，调节力越强
2、与体质有关：体质虚弱使生理性调节力减弱
3、与用眼有关：过度近距离用眼使调节紧张，致视疲劳和少年儿童的假性近视（近视现象、调节性近视）
4、与个体的屈光状态有关：不同屈光状态的眼睛注视同一距离目标时，使用的调节量不同。相同年龄段远视眼调节能力最强，正视眼次之，近视眼最差。中度远视眼使用的调节量大于轻度及高度远视眼
我们可以从下图看到各个年龄段的调节广度，当10岁的时候，调节广度是14.00D，20岁是10.00D，这就说明了10~20岁的时候，调节广度是最强的。30岁的时候只有10岁时调节广度的一半。
眼的远点
正视眼的远点在无穷远，远视眼的远点在眼后的某一位置，近视眼的远点在眼前的某一位置。屈光不正受检者视物不清的原因为远点不在无穷远处，导致远方光线不能准确聚焦在视网膜上。
（正视眼的屈光力和屈光成分）
儿童眼发育与屈光的关系
眼球生长发育及眼屈光成分的改变，是引起儿童屈光状态变化的基础。新生儿眼轴长度17~18mm，1~3岁为快速生长期，3岁眼轴长达22.5~23mm，4~14岁为缓慢生长期，每年增加0.1mm，14岁以后基本稳定，眼轴每增加1mm屈光度增加3D。
角膜与晶状体的发育：分别在3岁和4岁达到成人的水平。
正常情况下平均屈光度是呈远视逐年下降趋势的，所以角膜屈光度在3岁以后变化不明显，晶状体屈光度逐年下降，4岁基本达到成人水平，眼轴从出生到青春期的长度增长约7~8mm，作为规律，远视→正视→近视（H→E→My）的变化过程是不可逆转的，所以我们说人眼有一个正视化的趋势，正视化以后离近视也就不远了。
新生儿88%~98%是远视眼，屈光度峰值为+2.00D~+3.00D；在婴幼儿及学龄前儿童远视眼＞90%，近视眼只有约2%。正常情况下婴儿平均屈光度为+1.97D，属于生理性轻度远视，到了学龄期远视会逐渐减少，因为7~10岁完成正视化过程，半数以上近视眼发生在12~15岁，近年近视眼有提前趋势。
下图是浙江医科大汪芳润教授很早时候做的儿童眼屈光生理值调查：
下图是年广州中山大学眼科中心做的一个学龄前儿童的屈光状况调查，6岁组远视屈光在1.50D左右：
正视眼临床标准
眼屈光学者把视功能正常而又轻微屈光异常者包括在正视眼范围内，常被引用的正视眼临床标准如下：年Stromberg教授提出的0.00D~+0.75D，年汪芳润教授提出的0.00D~+0.75D，年顾三都教授提出的-0.25D~+0.50D。
那病理性近视又如何诊断呢？这个要参考年龄，看下图：
而且儿童视网膜随着年龄的增长发育变化，一般出生后视锥细胞向中心凹集中，视敏度迅速提高，出生后一年将稳定增长至成年人水平；而黄斑基本在4岁时发育成熟。所以我们在诊断弱视时一定要考虑年龄因素。
弱视的诊断标准
根据美国眼科临床指南（PPP）的诊断标准：儿童单眼弱视的双眼最佳矫正视力差别≥2行；双眼弱视则是根据不同年龄段的最佳矫正视力≤3岁儿童双眼视力低于0.4，≥4岁儿童双眼视力低于0.5为弱视。
在年我们国家也形成弱视诊断专家共识，比美国弱视诊断标准更为广泛、细致。
儿童验光
1、儿童屈光检查要点
（1）儿童屈光检查属于诊断性验光。一般用于确定屈光性质与程度，诊断各种屈光性眼病，为治疗性配镜与增视性配镜提供客观依据
（2）操作与结果要求客观、静态、快速、准确
（3）验光方法首选静态视网膜检影验光（睫状肌麻痹后检影验光）
（4）配镜处方应以静态屈光为基础，以客观验光为依据
2、验光前的准备
（1）常规眼科检查，明确有无眼部器质性病变
（2）初步了解患者的屈光性质
（3）了解患者的眼位情况
（4）睫状肌麻痹剂的正确选择和使用
3、验光的方法
儿童验光最可靠、最准确的方法是静态视网膜检影法，被称为测量儿童屈光度的金标准；因此儿童验光以检影为准，如检影技术过硬，大部分患者不必进行后试验。可靠的检影能够帮助儿童的屈光不正得以早期矫正，其结果可作为开具婴幼儿眼睛处方的直接参考数据。
对于年龄过小难以合作的婴幼儿，可镇静催眠后取仰卧位被动开睑后检查。采用10%水合氯醛0.5/ml/kg（口服或灌肠），冬非合剂（冬眠宁+非那更）各0.5~1mg/kg（静脉滴注）。
视网膜检影验光法是一种客观检测眼球屈光状态的方法。原理是利用检影镜将眼球内部照亮，反射回来的光线经过眼球的屈光成分后发生了改变，通过检查反射光线的变化来判断眼球的屈光状态。
视网膜检影法的光线反射过程：视网膜检影镜发出白色可见光→受检者瞳孔→眼底视网膜（反射镜面）→红色反射光→瞳孔→出眼。
检影的原理是检查者使用检影镜将光线照射在被检者眼内，摇动检影镜并通过检影镜窥孔反射光的影动方向，以测量受检查者的屈光状态，找到远点位置，再用矫正镜片将受检者的远点调整至无穷远处（在光学上形成模拟的正视眼）。矫正镜片的度数即为受检者的屈光度。
检影验光法的注意事项：
（1）与患儿进行良好的沟通，争取得到良好的配合
（2）检查者应矫正自身的屈光不正，以保证检影结果的准确性
（3）受检者的眼睛高度与检查的眼睛高度在同一水平（保证所检到影动为黄斑区影动），检影镜的投射方向应尽量与受检者的视轴重合，二者偏离＞10°时导致检影结果的明显误差
（4）受检查者应注视远距离的视标，以尽量减少剩余调节
（5）检查者应注意排除检影时的球面差干扰
（6）恒定工作距离（0.5M或1M）
关于影动，可根据瞳孔反光的影动分为：顺动（瞳孔区影动呈顺动说明受检眼的远点在检影镜的窥孔后，其屈光状态为远视）、逆动（瞳孔区影动呈逆动说明受检者的远点在检影镜的窥孔前，其屈光状态为近视）和中和（中和：瞳孔区充满光影而影动消失，说明受检眼的远点恰好位于检影镜的窥孔位置上，其屈光状态为正视。实际上因为球面差的存在，完全没有影动是不存在的，所以我们都是看中间的光线而不是看边缘。）
镜片联合及镜片转化
1、镜片的联合
比如说一个散光，在垂直镜上是一个正柱镜，在水平镜上，它是一个负柱镜，实际上把它们两个都写成柱镜是不可能实现的，因为实际加工中不可能加工出两个柱镜。所以不管是散光还是近视，我们都是球柱镜联合给予配镜的。
在实际运用中当一镜片处方如果含有散光，可以写成多种形式。处方的球镜屈光度可选择两个主子午线的任何一个屈光度，这样，另一个轴向即为散光度数。在采用球柱镜联合法，把低屈光度子午线的检影度数作为球镜，所联合的柱镜度数即为高屈光度子午线与低屈光度子午线的检影度数差值，柱镜轴向与低屈光度子午线一致。
2、镜片的转化
儿童配镜处方原则
儿童的屈光不正矫正应注重个性化，同样的近视或同样的远视，我们都不能一层不变的给予配方，应照综合考虑患者的年龄、屈光状态、矫正视力和眼位正确才开具眼镜处方。
1、儿童远视眼的配镜原则
（1）生理性远视（7岁以前的轻度远视）一般不给予配镜
（2）单纯远视不合并弱视以达到最佳矫正视力而不引起视疲劳为原则保留一定调节（减去与年龄相关生理性远视）配镜
（3）远视合并弱视无眼位异常，少量欠矫配镜
（4）内斜视合并远视，如有调节因素（有屈光调节性内斜视、部分调节性内斜视和高AC/A内斜视的可能），首次配镜需足矫，以后根据眼位和屈光的变化决定再次配方
（5）外斜视合并远视，保证最佳矫正视力的前提下低矫。如合并弱视，应首先保证弱视的治疗，不能过低矫正
（6）当远视患者有视疲劳或代偿头位时即使裸眼视力和眼位正常，也需要适当给予矫正
2、儿童近视眼的配镜原则
（1）近视无眼位异常和弱视即取矫正视力为1.0~1.2的屈光度数配镜。≤1.50DS可间歇戴镜（需要时戴），≥DS需持续戴镜
（2）近视眼合并外斜视手术前，取矫正视力达1.5适当的屈光度配镜（足矫），手术眼位矫正以后按常规配镜
（3）近视眼合并内隐斜视，低矫配镜或配渐变镜（近用区低矫或平光）
（4）近视眼合并内斜视，手术以前低矫配镜，手术矫正眼位以后按常规配镜
（5）近视合并弱视，多见于近视合并较高度数散光和存在屈光参差时，一般采取足矫配镜
（6）高度近视，一般都有弱视存在，尽可能足矫正配镜，如难以接受可逐步到位
（7）近视切忌过矫，避免形成人工远视所致的远视性离焦，从而促进近视发展
3、儿童散光的配镜原则
（1）≥1.00D的儿童散光原则上一律足矫正
（2）＜1.00D的逆规散光和斜轴散光也应矫正
（3）患者有裸眼视力不良、视觉疲劳、电视性斜颈三种情况中的任何一种时，＜1.00DC的顺规散光也要矫正
（4）混合型散光本质上是轴位性的柱镜性屈光不正，只有按镜片联合给予足矫正，才能把视网膜前、后的焦线均移到视网膜黄斑中心凹上，并且结成清晰的焦点。球柱镜片联合表达形式上的远视球镜部分欠矫，结果是导致戴镜后形成新的散光状态，而散光是不可能靠调节代偿的。
合并弱视的混合型散光镜片联合表达形式上的远视球镜欠矫，必然会影响弱视治疗的效果。因而，混合性散光应该按检影后的镜片联合给予足矫正。
4、儿童屈光参差的配镜原则
（1）无眼位异常和弱视，在保证最佳矫正视力的前提下，减少两眼屈光度差值配镜
（2）合并弱视，首先要保证弱视治疗，避免弱视眼过度过矫
（3）远视屈光参差合并间歇性外斜视，在不减少最佳矫正视力的前提下，高度数一侧眼适当多减低远视屈光度配镜以减小双眼的像差
（4）远视性屈光参差合并内斜视，原则上双眼给予足矫正
5、儿童白内障术后配镜
（1）手术以后及时屈光矫正
（2）无晶体或人工晶体眼远视需足矫或过矫
（3）学龄期儿童术后需同时配制远用足矫和近用过矫远视镜（过矫+3D）、双焦点眼睛或多焦点渐变镜
6、先天性青光眼的屈光矫正
先天性青光眼必然并发近视、由于角膜扩张变形故会形成明显的散光，并可并发弱视。手术有效控制眼压后，对其近视和散光应足矫正。眼压控制良好的患者，近视度数可随眼球的恢复逐渐下降，应注意动态屈光变化，及时更换眼镜。
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